투고일：2014. 8. 9                심사일：2014. 8. 9                게재확정일：2014. 9. 29

폐쇄성 수면 무호흡증의 외과적 치료 : 최신 경향
아주대학교병원 치과 구강악안면외과
송 승 일, 이 호 경

ABSTRACT

Surgical Management of Obsructive Slepp Apnea Syndrom: latest tendency
Oral and Maxillofacial surgery, Department of Dentistry, Ajou University Hospital
Seung Il Song D.D.S., M.S.D., Ph.D., Ho Kyung Lee D.D.S.

Obstructive sleep apnea syndrom(OSAS) is defined by total or partial collapse of the upper airway during sleep. In the presence of specific anatomic features, OSAS is potentially amenable to surgical treatment.
Initially, the only treatment available for these patients was a tracheotomy that bypassed the obstruction and resulted in a 100% cure. However, this was not readily accepted by most patients, and surgical methods other than tracheotomy were developed to successfully maintain adequate upper airway patency during sleep by comparing to postoperative polysomnography(AHI,RDI etc).
In this paper, I would like to provide an overview of some of the multilevel surgical techniques available for treating OSAS as well as the necessary preoperative considerations.

Key words : Obstructive sleep apnea syndrom, Surgical treatment, Level, Pharynx

Corresponding author
Dr. Seung Il Song, DDS, MSD, PhD.
Oral and Maxillofacial surgery, Department of Dentistry,
Ajou University Hospital, San 5 Woncheon-dong, Yeongtong-gu, Suwon, Gyeonggi, 443-721, Korea
Tel : +82-31-219-5869, Fax : +82-31-219-5329 E-mail : seungilsong@hanmail.net

Ⅰ. 서론
현재까지 폐쇄성 수면 무호흡증(obstructive sleep apnea syndrom:OSAS) 치료를 위한 수많은 방법(treatment modalities)들이 보고되고 있다. 이 치료 방법들은 비침습적(non-invasive)인 행동 조절(behavior modification)과 야간에 사용하는 지속적 상기도 양압술(continuous positive airway pressure:CPAP)등에서부터 기도의 해부학적 구조를 바꾸는 침습적인(invasive) 치료에 이르기 까지 다양하다. 외과적 치료 방법을 결정하기까지는 개개 환자의 해부학적 형태나 생리학적 요소 등을 고려해야 하기에“복잡한 선택 및 배제의 연속적 과정”이라 할 수 있다. 즉 임상적 평가(clinical assessment), 환자의 선호도(patient preference), 질환의 심각성(disease severity) 등을 고려하여 사용 가능한 치료 방법들의 효용성(effectiveness)을 따져, 보다 나은 결과를 얻을 수 있도록 노력해야 한다. 한편 이는 바꾸어 말하면 너무도 많은 치료 방법(treatment option)과 지침(guideline)이 있기에 술자와 환자는 치료 방법을 결정하는데 있어 확신을 갖기 어렵고, 혼동을 하기 쉽다는 것을 의미하기도 한다1). 본 연구에서는 이렇듯 다양한 수술적 방법들에 대해서 소개하고 각 치료 방법들의 적응증(indication), 예후(prognosis), 합병증(complication), 고려할 점(perioperative consideration) 등에 대해서 문헌 고찰과 함께 논의하여 보다 더 나은 치료 방법에 대하여 알아보고자 한다.

Ⅱ. 문헌 고찰
폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)의 효과적인 외과적 치료(surgical treatment)를 위해서는 상기도(upper airway)의 기능 저해(interfering function)를 일으키지 않는 범위 내에서 수정 가능한(collapsible) 연조직을 제거하도록 디자인 되어야 한다. 즉, 외과적 치료 목적(objects of surgical treatments)은 연조직에 의한 막힘이 없는(non-collapsible) 기도 공간(airspace)를 확보하고 기도 저항(airway resistance)을 줄여서 정상적인 흡기 과정(inspiratory effort)에서 적절한 공기 흐름(airflow)이 유지되도록 하기 위한 것이다2). 최근 10년간 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)의 치료를 위한 수술 방법의 몇몇 외과적 발전(surgical advances)이 있었으며, 또한 폐쇄의 수준(levels of obstruction)이 다양하게 보고되고 있기에, 다단계 치료(multilevel treatment)가 요구되고 있고 수술전의 의사 결정(preoperative decision making) 과정도 이러한 폐쇄의 수준(levels of obstruction)을 고려한 수술법(Tale 1.)이 추천되고 있다.

1. 코 수준에서의 폐쇄시 치료 방법(Level of Obstruction :Nose)

다단계 치료(multilevel treatment)는 보통 구개나 편도(palate and tonsil), 하인두(hypopharynx) 부위를 포함하는 경우가 많다. 하지만 수면 중 비호흡의 중요성에 대해서는 이전의 연구에서도 보고되어 왔으며3), 비폐색(nasal obstruction) 또한 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)의 원인(pathogenesis)에 중요한 역할을 한다는 연구도 보고되었다4). 비강(nasal airway)내 골성(bony), 연골성(cartilaginous), 혹은 과증식된 연조직(hypertrophied tissues)등에 의해 폐쇄가 일어나(symptomatic nasal airway blockage) 수면중 비호흡(nasal breathing)이 방해 받는 경우 시행하며, 수술 방법으로는 비중격이나 골성 조직의 재건 수술(septal or bony intranasal reconstruction), 비익 부위의 재건술(alar valve or alar rim reconstruction) 그리고 비갑개절제술(turbinectomy) 등이 있다5). 비 재건술(nasal reconstruction)은 성공률(success rate)이 비교적 높고 술식이 용이하여 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)이 비폐색(nasal obstruction)을 동반한 소견시 매우 중요한 치료 방법으로 알려져 있다. 하지만 비강(nasal airway) 수술(corretion)후 항상 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)이 개선되는 것은 아니며, 몇몇의 연구에서는 예상외로 술후 무호흡-저호흡 지수(apnea-hypopnea index:AHI)가 악화되는 경우도 보고되고 있다. Friedman의 50명 비폐색 환자의 전향적 연구(prospective study)에 의하면6), 98%의 환자에서 비호흡(nasal breathing)이 나아졌다는 주관적인 진술은 있었지만 수면다원검사(polysomnography)에서는 66%의 환자에서 특이할 만한 개선된 차이를 발견하지 못하였으며, 특히 AHI에서는 변화가 거의 없음을 알 수 있었다. 또한 26명의 비수술(nasal surgery)후 수면-호흡 장애(sleep-related breathing disorders)를 평가한 Verse등의 연구에서도 위와 비슷한 결과가 보고되기도 하였다7). 즉, 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)의 치료 방법으로 비수술(nasal surgery)은 단독으로 시행시 그 효용(efficacy)면에서는 한계가 있음을 알 수 있다. 비수술(nasal surgery)은 지속적 상기도 양압술(CPAP)의 압력(pressure)을 줄이고, 적응력(compliance)을 높이는 장점이 있지만 단일 수준 치료(single-level surgery)라는 한계점은 항상 유념해야 한다.

2. 구개 수준에서의 폐쇄시 치료 방법(Level of Obstruction :Palate)

폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)의 외과적 치료 방법중 구개 수준(palatal level)의 수술로는 구개수구개인두성형술(uvulopalatopharyngo plasty:UPPP),레이저구개인두수술(LASER-assisted uvulopalatoplasty:LAUP), 고주파치료(radiofrequency surgery of palate:RF surgery), 구개 임플란트 식립술(palatal implant), 구개수-구개 피판술(uvulopalatal flap:UPF)등이 있다.
레이저구개인두수술(LAUP)은 1988년 Kamami가 코골이(snoring)나 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS) 환자를 대상으로 구개수(uvula)와 연구개(soft palate) 부위에 CO2 LASER를 적용하면서 처음 시작하였고8), 초기에는 주로 코골이(snoring)의 치료에 적용하다가, 이후 구개후 폐색(retropalatal obstruction)에 의한 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)에 구개수구개인두성형술(UPPP)의 대안(alternative)으로 제한적으로 사용되기 시작하였다9). 이 수술은 연구개를 뻣뻣해지게(stiffen) 하여 구개후 기도(retropalatal airway) 공간을 전후방(anteroposterior)으로 넓히는 효과로 증상 완화를 기대하는 술식이다. 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)의 경우에서는 만족할만한 성공율을 보여주지는 못했지만, 코골이(snoring) 환자에서는 보다 높은 성공율이 보고되고 있으며, 구개수구개인두성형술(UPPP)에 비교하여 침습도가 낮기에(less invasive) 합병증 발생 비율은 낮게 보고되고 있다10). 고주파치료(RF surgery)는 보다 덜 침습적인 치료방법을 고안하던 중, 1998년 온도-조절 고주파 치료법(temperature-controlled radiofrequency volumetric tissue reduction: RFVTR or somnoplasty)이 처음 소개되어 사용하기 시작하였다11). 연조직의 온도-조절 고주파 치료(RFVTR)는 주로 습관적 코골이(habitual snoring)에 사용되고 있으며12), 여러 연구 결과에서 LASER 치료법에 비해 온도가 낮아 보다 안전한, 코골이(snoring) 개선을 위한 효과적인 치료법으로 보고되어13) 구개 수준(palatal level)의 수술법중 제한적으로 사용하고 있다. 적응증(indication)은 레이져구개인두수술(LAUP)과 비슷하며, 그 기전은 열적 효과(thermal effect)로 반흔 수축(scar contracture)과 섬유화(fibrosis)를 통해 구개부위가 팽팽하게 당겨져 구개후(regropalatal)부위의 공간 확보를 얻는 것이다14). 치료 결과는 레이져구개인두수술(LAUP)과 마찬가지로 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)의 경우보다는 코골이(snoring) 환자에서 보다 높은 성공율이 보고되고 있으며, 특히 경도(mild)의 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)시 연구개(soft palate)에 시행하는 단일 단계 방법(single-stage approach)으로는 그 효과가 별로 없어 추천되지는 않는다14). 구개 임플란트 식립술(palatal implant)은 간단하고, 국소마취하 외래에서 시행할 수 있는(office-based procedure) 최소 침습적인 술식이다. 주로 경증의 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS) 환자나 심한 코골이(socially disruptive snoring) 환자에게 사용하며, 다른 연구개 수술과 마찬가지로 반흔 수축(scar contracture)을 통하여 연구개 부위를 뻣뻣하게(stiffening) 하는 효과를 기대한다15). 수술 방법(pillar implant procedure)은 주입기(applicator)를 사용하여 연구개(soft palate) 부위 부터 접근하며, 기구의 끝(applicator tip)부위가 연조직 자입 시작부위에 적절히 위치했는지 확인하여 임플란트가 연구개(soft palate)를 우회(bypass)하지 않도록 주의해야 한다. 구개 임플란트(palatal implant)는 보통 3개를 식립하며, 주의해야 할 사항은 임플란트가 가급적 경구개와 가까워야 한다는 것이며 3개의 임플란트간 간격도 가급적 가까워야 한다는 것이다. 보통 2~3㎜ 정도의 간격이 추천된다. 수술 후 임상적 개선 효과는 주관적인 성공률(subjective success) 89.4% 까지 보고되기도 하였고, 수면 상태(snore levels)나 무호흡-저호흡 지수(AHI)의 개선된 결과가 보고되기도 하였다16). 하지만 1년 이상 장기간 경과 관찰시 재발하는 경향이 보이며, 특히 다단계 치료(multilevel treatment)가 필요한 군(group)에서 단일 치료(single-treatment)로 시행된 경우에는 8개월 이내 비교적 높은 재발율이 보고되기도 하였다17). 적절한 환자 선택(proper selection criteria)은 필수적 이며, 임플란트의 고비용(개수당 200＄이상)도 치료 방법 결정시 주요한 고려사항이 될 수 있을 것이다16). 구개수구개인두성형술(UPPP)은 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)이나 코골이(snoring) 환자에게 시행하는 수술중 가장 많은 구개 수준(palatal level)의 연조직 수술로 알려져 왔다. 1964년 Ikematsu는 습관적 코골이(habitual snorers) 환자를 조사한 결과, 91%에서 구인두(oropharyngeal)의 크기가 더 작고, 연구개(soft palate)의 길이가 보다 더 긴것을 알 수 있었고 이를 바탕으로 코골이(snoring)의 증상 개선을 위해 구개 주름(palatal folds)이나 구개수(uvula) 부위의 과도한(excessive) 연조직을 제거하는 수술법을 고안하였다18). 이후 1980년대 초기에 Fujita 등19)과 Simmons20)등에 의해 대중화되기 시작하였고, 구개수구개인두성형술(UPPP)이라 명명하였다. 구인두 폐색(oropharyngeal obstruction)이라는 목적은 Ikematsu18)와 동일하였으나, 보다 효과적인 증상 개선을 위해 구개수(uvula) 절제외에도 편도선·아데노이드 절제술(tonsillectomy and adenoidectomy)을 병행하거나 측인두벽(lateral pharyngeal wall)에서 연구개(soft palate)를 따라 8에서 15㎜ 정도 추가적인 점막 절제를 하는 변형된 수술 방법을 제안하기 시작하였다. 환자나 술자에 따라 다양한 수술법(surgical technique)이 있으나 구개수구개인두성형술(UPPP)의 기본 목적(basic goal)은 구개 길이 감소(shorten the palate) 및 이로 인한 후방 기도 공간 확보(widen the posterior airway space)로 같다21). 결과는 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)이나 코골이(snoring) 환자의 거의 대부분의 경우에서 수술 후 증상의 개선되었음을 보고한 바 있지만, 수면다원검사(polysomnography)에서 확연한 객관적인 개선 결과가 나온 경우는 41%에서 66%에 지나지 않았다고 알려져 있다22, 23). 구개수구개인두성형술(UPPP)은 연구개(soft palate) 수준(level)에서의 수술이기에, 하인두(hypopharyngeal)와 혀의 기저부(base of tongue) 부위 폐색(obstruction)의 치료로 적절하지는 않다. 즉, 대부분의 환자는 한 부위 이상 폐색(obstruction)이 나타나기에 단독 수술(single-surgery)로는 그 경과가 그리 좋지는 않다고 보고되고 있다24). 반면, 수술 전 평가(presurgical evaluation)시 연구개 및 편도(soft palate/tonsil)에 국한된 폐색(obstruction)의 경우에 있어서는 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS) 수술의 성공률이 90% 정도로 나타난 연구 결과도 있기에, 적응증(indication)을 충분히 고려하여 제한적으로 사용한다면 효과적인 술식이 될 수 있다25). 외래에서 국소마취하 자주 시행하는 술식인(office-based procedure) 구개수-구개 피판술(uvulopalatal flap:UPF)은 연구개(soft palate)를 짧고(shorten), 팽팽해지게(tighten)하여 후구개부위(retropatatal) 상기도 개방성(upper airway patency)을 증가시키기 위해 시행한다26). 즉, 구개수(uvula)를 재위치 시키고(repositioning), 안정화시켜(stabilization) 후구개부위(retropatatal) 기도 공간을 넓혀주는데, 연구개(soft palate)를 뻣뻣하게하는(stiffen) 역할은 구개 임플란트 식립술(palatal implants) 만큼 효과적이지는 않아서27) 단독으로 시행하기 보다는 다른 경.연조직 수술과 동반하여 시행하는 경우가 많다. Powell에 의해 시작28)된 이 술식은 UPPP와 비슷한 해부학적 결과가 나타나지만 수술 후 통증(postoperative pain)이 적고, 연인두폐쇄부전(velopharyngeal insufficiency)이 나타날 가능성이 비교적 낮으며, 이물감으로 인한 불편감도 적다고 보고되고 있다29). 문헌상(in literature) 보고된 단기간(short-term) 예후는 수술 3~12개월후 52%에서 100%가까이 증상 개선이 나타난 연구 결과가 있다30, 31). 50%이상 AHI가 감소하는 성공적인 결과는 69.9%로 나타났고, 수술 후 AHI는 대부분 시간당 20회 미만으로 나타났다. 이렇든 단기간 예후는 양호하다는 연구 결과가 많지만 장기간(long-term) 경과 관찰시에는 그 결과가 상이할 수 있다. Jason등은 초기의 64%의 성공률이 43명 환자의 4~8년후에는 48%까지 그 성공률이 감소함을 보고한 바 있다32). 따라서 장기간(long-term)의 수술 후 경과 관찰은 재발(relapse)여부를 판단하는데 있어서 중요하다고 할 수 있다.

3. 하인두 수준에서의 폐쇄시 치료 방법 (Level of Obstruction :Hypopharynx)

하인두(hypopharynx) 부위의 폐색(obstruction)을 해결하는데는 혀 부위에 시행하는 술식과 혀의 기저부 수술(tongue procedure and base of tongue surgery), 설골 현수법(hyoid suspension) 등의 방법이 있다. 혀에 행하는 술식(tongue procedures)은 하악골(mandible)과 상악골(maxilla)을 포함하는 수술과 동시에 시행하는 경우도 있고, 악안면 수술(maxillofacial surgery) 어려울 경우엔 다른 연조직 수술과 시행하거나 단독으로 시행하며, 수술 방법에 따라 다양한 술식이 있다. 레이져를 이용한 혀 절제술(LASER midline glossectomy:LMG)은 혀의 후방부위(retroglossal area) 폐색(obstruction)을 줄이는데 유용하며, 구개수구개인두수술(UPPP)과 같이 시행한 경우에는 보다 더 양호한 결과가 보고되었다33). 하지만 수술후 출혈(postoperative bleeding), 연하통증(odynophagia), 발음의 변화(alterations in speech) 등과 같은 합병증이 발생 가능하기에 오늘날 널리 사용되지는 않고 있다. 온도-조절 고주파 혀 기저부 축소법(temperature-controlled radiofrequency tongue base reduction)역시 혀의 후방부위 폐색(retroglossal obstruction)을 줄이기 위해 사용된다. 합병증으로는 혀의 농양(tongue abscess), 부종이나 국소적 궤양(ulceration)을 동반한 일시적 통증(temporary pain)이 보고되고 있다. 초기의 연구에서는 AHI가 39.6/hr에서 17.9/hr으로 개선됨이 나타났지만 장기간 경과 관찰(long-term follow-up)시에는 AHI가 28.7/hr로 다소 재발(relapse)하는 양상을 보였다34). 이 술식은 단독으로 사용하는 경우는 드물며 주로 다른 수술에 동반하여 부수적으로 시행하는 경우가 많다. 이 술식은 첫번째 수술후, 재발 양상을 고려하여 추가적인 재수술을 시행하는 경우가 많다35). 부분 혀 절제술(partial resection of the tongue)은 1992년 Woodson 과 Fujita에 의해 처음 알려졌고 구개수구개인두수술(UPPP)이 실패한 환자를 대상으로 수술하기 시작하였다. 시행 초기 단기간의 개선 효과는 12명의 환자중에서 75%까지 보고되기도 하였다36). 부분 혀 절제술(partial resection of the tongue)은 다른 수술들(minimally invasive tongue base surgery)에 비해 구인두(oropharyngeal)를 확실히 넓히는 생리적인(physiological) 특성이 있기에 성공률이 비교적 높으며, 장기간의 경과 관찰시에도 양호한 예후를 보고하는 연구 결과도 보고된 바 있다37). 하지만 혈관과 신경(lingular arteries and nerves)에 손상을 줄 수 있고, 출혈(bleeding) 가능성이 높고, 기도 문제(airway)를 일으킬 수 있는 가능성도 비교적 높아 현재 흔히 사용되지는 않고 있다. 설골 현수법(hyoid suspension)은 설골(hyoid bone)을 전방으로 당겨(anterior traction) 혀의 후방 공간(retrolingual space)을 넓히는 작용을 한다. 즉, 갑상 연골(thyroid cartilage)의 상부 변연(superior margin)을 영구적으로 봉합(permanent sutures)함으로써 견고히 유지가 되게하여 설골(hyoid bone)을 전하방(anteroinferiorly)으로 재위치(repositioned)시키며, 이는 혀의 기저부(base of tongue)가 후방으로 이동(posterior movement)하는 것을 막아준다2). 설골의 하방 이동(inferior displacement)은 일시적인 효과(incidental effect)로 알려져 있다. 중등도에서 심한 OSAS 환자중 거대설(macroglossia)의 증상이 없는 혀의 부위가 가장 주요한 폐색(obstruction) 공간일 경우 주로 적용된다38). 설골 현수법(hyoid suspension)은 다단계 폐색(multilevel obstruction)이 있는 환자의 단일 치료법(single-modality treatment)으로는 효과가 적다. 단일 방법(single procedure)으로 성공률은 보고된 바에 따르면 17% 에서 78% 까지이다39~41). 바람직한 결과를 얻기 위해서는 다른 폐색부위(other areas of obstruction)를 치료할 수 있는 추가적인 방법(additional procedures)이 요구된다42). 수술후 통증(postoperative pain)은 UPPP에 비하여 비교적 낮다고 알려져 있고, 잠재적 합병증(potential complications)으로는 혈종(hematoma formation), 기도내 출혈(bleeding into the airway) 일시적 연하 곤란(dysphagia) 등이 있다. 봉합한 부위에 감염의 소견이 있다면 재수술후 제거해야 하는 번거로움도 있을 수 있다40, 41).

4. 악안면 수술 (Maxillofacial Surgery)

악연면 수술(maxillofacial surgery) 역시 다단계 치료(multilevel treatment)의 한 부분이지만 앞의 연조직 수술(soft tissue surgery)들과 구분을 하기 위한 경조직 수술(bone surgery)로 따로 분류하여 언급하고자 한다. 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS) 치료를 위한 악연면 수술(maxillofacial surgery)로는 이부 전진술(genioglossus advancement)과 상.하악 전진술(maxillomandibular advancement)가 있다. 이설근(genioglossus muscle)은 대표적인 인두 확장근(pharyngeal dilator muscle)으로 이 근육이 망가질(collapse) 경우 하인두 폐색(hypopharyngeal obstruction)이 발생하기 쉽다. 이부 전진술(genioglossus advancement)은 이설근(genioglossus m.)과 이설골근(geniohyoid m.)의 부착(attachment)부위인 하악의 이부 결절(genial tubercle)을 직사각형 모양의 골절단술(rectangular mandibular osteotomy)을 통해 전방 이동시키는 술식이다. 하악골의 직사각형 모양의 조각(rectangular piece of bone)은 근육이 붙은(muscular attachment) 채로 전진 위치하며(advanced), 회전되어(rotated) 다시 뒤로 이동(prevent retraction)하는 것을 막는다. 골 절편을 안정화(stabilization)시키기 위해 나사로 고정하기도 한다. 이에 따라 부착된 이설근(genioglossus m.)도 앞으로 당겨져 하인두 부위(hypopharyngeal area)의 공간이 넓어지게 된다43, 44). 초기에는 이부 전진술(genioglossus advancement)과 더불어 설골 전진술(hyoid advancement)도 같이 시행하는 경우가 많았다. 즉, 설골(hyoid bone)의 하방 근육 부착 부위(inferior muscular attachment)를 박리(release)하여 하악 전방 부위에 봉합하거나 나사로 고정하여 하인두 폐색(hypopharyngeal obstruction)을 개선시키기도 하였고, 후에 이 술식은 갑상 연골의 상연(superior border of the thyroid cartilage)에 고정하는 방법으로 변형되기도 하였다2). 적응증은 측모 두부 방사선 계측 사진(lateral cephalogram)상 혀의 기저부(base of tongue) 수준(level)에서 10mm 미만의 좁은 후방 기도 공간(posterior airspace)이 있는 경우, 하악골과 갑상선간의 거리(mandible-to-thyroid distance)가 20㎜ 이상 긴 경우, 하악골 성장 부족(mandibular deficiency)이 있거나 비인두경검사(nasopharyngoscopy)상 혀 기저부가 돌출되거나 거대설이 있는 경우 등이다45). 최근 미국수면의학회(American Academy of Sleep Medicine: AASM)에서는 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)의 외과적 치료 권고안(practice parameters)으로 이부 전진술(genioglossus advancement)이나 설골 전진술(hyoid advancement)에 대한 언급이 없다. 대신 다단계 치료(multilevel or stepwise surgery) 방법을 강조하고 있는데, 구개수구개인두수술(UPPP)의 치료가 실패한 상기도(upper airway)의 다양한 부분(multiple sites)이 좁아진 환자의 경우라면 특히 이러한 방법으로 고려해야 한다46). 이부 전진술(genioglossus advancement)도 단독으로 사용하기 보다는 다른 수술법과 병용하여 사용하는 방법이 보다 더 추천된다. 상.하악 전진술(maxilloman dibular advancement)은 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)의 외과적 치료 방법(surgical procedure)중 최대의 효과를 얻을 수 있는 수술법으로, 다양한 적응증(indications)이 있지만(Table 2.) 특히 심한 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS) 환자중에서 다른 보존적 외과적 치료방법(medical and surgical interventions)이 실패한 경우 생각해 볼 수 있는 방법이다46). 수술은 전신마취(general anesthesia)로 진행하며, 비기관삽관(nasotracheal intubation)후 상악은 Le Fort I 골절단술(osteotomy) 하악은 양측성 하악지 시상 분할 골절단술(bilateral sagittal split ramus osteotomy:BSSRO)을 시행후 금속티타늄판(titanium plates)등으로 견고 고정(rigid fixation)한다. 적절한 교합(proper occlusion)을 확보하기 위해 아치바(arch bars)나 나사(anchor screws)를 이용한 악간 고정(intermaxillary fixation:IMF)이 수술 중 필요할 수 있다. 수술 후(postoperative)에도 교합(occlusion)을 유지하기 위해 아치바(arch bars)를 사용하는 경우도 있고, 대부분은 스플린트(dental splints)를 이용하여 교합을 유도한다.전진하는 양(degree of advance ment)은 환자마다 다르지만, 보통 10~12㎜ 전진(advancement)이 이루어 지도록 계획하는 경우가 많다2). 상.하악 전진술(maxillomandibular advancement)의 수정(modification)된 술식은 다양한 방법이 알려져 있다. 심미적 변화(cosmetic alteration)를 최소화(minimize)하기 위해 전방 치근단 분할골 절단술(anterior subapical segmental osteotomy:ASO)을 병행하는 수정된 술식이 사용되기도 하며47), 골 신장술(distraction osteogenesis)이나48), 자가 골 이식술(autologous bone grafting)이 사용되기도 한다49). 상.하악 전진술(maxillomandibular advancement)은 골격(skeletal framework)을 움직이고, 상설골근(suprahyoid musculature)과 구개범인두근(velopharyngeal musculature)의 긴장도를 감소시켜 구인두(oropharynx), 하인두(hypopharynx) 그리고 일부 비인두(nasophar ynx)의 공간을 확대시키는 작용을 한다35). 이러한 결과는 객관적인 지표로도 나타나며, 수술 후 무호흡-저호흡 지수(AHI)가 87% 까지 감소하였다는 결과가 보고되기도 한다50). 성공률은 여러 연구에서 90% 까지 보고되기도 하는데, 성공의 기준(definition of surgical success)으로 무엇을 설정하였는지에 따라 다소 상이하다. AHI가 20미만이고, 감소율이 50% 이상인 경우를 성공이라고 정의한 Li등의 연구51)에 의하면, 95% 정도로 성공적인 결과를 보고하기도 하였다. 또한 상.하악 전진술(maxillomandibular advancement)과 관련된 메타 분석(meta-analysis)에 의하면 AHI가 20이라고 감소한 경우는 80~90% 까지라고 발표된 연구 결과도 있었다52). 한편 Waite등53)은 수술 후 호흡장애지수(Respiratory Disturbance index:RDI)를 기준으로 10 미만인 경우 성공으로 정의하였고, 23명의 환자에서 65%의 성공률을 보고하였다. Riley등의 연구에서는 OSAS환자의 수술 후 98% 의 높은 성공률을 보고하였는데, 그 기준은 수술 후 호흡장애지수(postoperative RDI)가 수술 전(preoperative)에 비해 50% 감소하고나 20이하로 내려간 경우로 정의하였다54). 이렇듯 그 결과는 성공 기준 설정(definition of surgical success)에 따라 다소 다르지만, 다단계 수술(multilevel surgery)에 의한 인두 공간(pharyngeal airway) 및 하인두 공간(hypopharyngeal airway)의 개선이 이루어지는 수술(Figure 1, 2.)이므로 전반적인 임상 결과는 다른 수술법이 비해 높은 성공률이 보고되고 있다. 수술 중 합병증(intraoperative complications)으로는 출혈(bleeding)이 있을 수 있고, 주변 치아 조직(surrounding dental)이나 신경혈관(neurovascular) 그리고 근골격계 구조(musculoskeletal structures)에 손상이 일어날 수 있다. 수술 후(postoperative)에 이러한 손상은 부정교합(malocclusion)으로 나타날 수 있으며, 일시적인 치아나 주변 치주조직의 감각소실(dental or perioral anesthesia) 혈종 형성(hematoma formation), 구개(palate)의 무혈관성 괴사(avascular necrosis) 그리고 약해진 하악의 골절(mandibular weakening resulting in fracture)이 발생 가능하다. 또한 수술 직후 기도 부종(airway edema)이 있을 수 있고, 이는 심각한 합병증(serious complications)으로 이어질 수 있기에 면밀한 관찰이 필요하다. 안모의 변화(changes in facial appearance)는 일반적으로 나타나며 일부 환자에 있어서는 심각한 문제(serious drawback)로 부각될 수 있다. 수술 전(prior to intervention) 환자에 대한 면밀한 분석(thorough facial examination)은 반드시 필요하다2).

Ⅲ. 요약
폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)환자의 외과적 치료(surgical treatment)로는 다양한 방법들이 있고 수술 방법의 선택시 여러 인자들을 고려해서 선택해야 한다. 즉, 수술은 폐쇄성 수면 무호흡증(OSAS)을 조절하는데 있어 보존적 치료(non-surgical treatment)의 좋은 대체 방안(alternative chance)이 될 수 있기에, 증상(OSAS)의 주관적(subjective), 객관적(objective) 심각성(severity)을 해부학적 이상(anatomic abnormality) 정도와 연관시켜 적절한 수술법(surgical procedure)을 선택해야 한다. 수술 방법은 한가지 방법을 사용(single-level)하는지, 여러 수술 방법을 통합하여 사용(multi-level)하는지에 따라 다양하며, 그 예후도 각각 다르다. 중요한 점은 다단계 폐색(multilevel obstruction)이 있는 경우에는 다단계 치료(multilevel treatment) 방법이 가장 추천된다는 것이며, 이는 단지 증상(OSAS)의 심각성(severity)을 기준으로만 평가해서는 안되며 경도나 중등도(mild to moderate)의 환자에서도 필요시 보존적 치료(non-surgical treatment)를 시행하기 전에 다단계 외과적 치료(multilevel surgical treatment) 방법을 적극적으로 고려해야 한다. 비록 다단계 치료(multilevel treatment)방법은 상대적으로 짧은 임상 기간을 거쳤지만, 앞으로 지속적인 연구 결과(evidence-based data)를 이어간다면, 개개 환자에 맞는 최적의 치료 방법(optimal surgical intervention)을 제시할 수 있을 것이다. 

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Fig. 1. Changes in lateral cephalometric radiography
Fig. 2. Changes at Level of palate and hypopharynx : sagittal view in cone-beam computed tomogram(CBCT)